Η διερεύνηση της υπογονιμότητας δεν πρέπει να είναι μια αγχωτική ή απρόσωπη διαδικασία.
Πρόκειται για έναν οργανωμένο, σταδιακό έλεγχο που έχει ως στόχο να εντοπίσει πιθανούς παράγοντες που δυσκολεύουν τη σύλληψη και να καθοδηγήσει το ζευγάρι προς την κατάλληλη λύση.
Στη σύγχρονη γυναικολογία, ο έλεγχος της υπογονιμότητας αφορά πάντα και τους δύο συντρόφους και προσαρμόζεται στις ανάγκες και τις ιδιαιτερότητες κάθε περίπτωσης, χωρίς περιττές εξετάσεις ή βιαστικές αποφάσεις.
Πότε ξεκινά ο διαγνωστικός έλεγχος
Ως γενικός κανόνας, ένας έλεγχος υπογονιμότητας ξεκινά, όταν ένα ζευγάρι προσπαθεί να συλλάβει για διάστημα ενός έτους με τακτικές, ελεύθερες επαφές, χωρίς αποτέλεσμα.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, ωστόσο, η διερεύνηση μπορεί να ξεκινήσει νωρίτερα.
Αυτό ισχύει κυρίως όταν η γυναίκα είναι μεγαλύτερης ηλικίας (άνω των 35 ετών), όταν υπάρχει γνωστό ιστορικό γυναικολογικών ή ανδρικών παθήσεων ή όταν έχουν προηγηθεί αποβολές ή άλλες δυσκολίες σύλληψης.
Η έγκαιρη αξιολόγηση βοηθά να αποφευχθούν καθυστερήσεις και επιτρέπει τη σωστή επιλογή της επόμενης κίνησης, με βάση πραγματικά δεδομένα και όχι εικασίες.
Διαγνωστικός έλεγχος στη γυναίκα
Ο έλεγχος στη γυναίκα ξεκινά πάντα με τη λήψη αναλυτικού ιστορικού και την κλινική εξέταση.
Ο γιατρός λαμβάνει πληροφορίες για τον εμμηνορρυσιακό κύκλο, την ωορρηξία, τυχόν προηγούμενες κυήσεις, αποβολές, επεμβάσεις ή λοιμώξεις, καθώς και για γενικότερους παράγοντες υγείας που μπορεί να επηρεάζουν τη γονιμότητα (λειτουργία θυρεοειδούς αδένα, σακχαρώδης διαβήτης, αυτοάνοσα νοσήματα).
Στη συνέχεια ακολουθεί ο ορμονικός έλεγχος, ο οποίος πραγματοποιείται σε συγκεκριμένες ημέρες του κύκλου (2η με 5η ημέρα του κύκλου). Οι βασικές ορμονικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται είναι FSH, LH, οιστραδιόλη, προλακτίνη, προγεστερόνη, 17-ΟΗ προγεστερόνη, DHEA, S-DHEA, τεστοστερόνη, ελεύθερη τεστοστερόνη, ανδροστενεδιόνη και SHBG.
Οι εξετάσεις αυτές δίνουν πληροφορίες για τη λειτουργία των ωοθηκών και την ορμονική ισορροπία.
Ιδιαίτερη σημασία έχει η μέτρηση της AMH (antimullerian hormone), η οποία συμβάλλει στην εκτίμηση του ωοθηκικού αποθέματος (ovarian reserve), πάντα σε συνδυασμό με την ηλικία και τα υπερηχογραφικά ευρήματα.
Πιο συγκεκριμένα, η AMH παράγεται από τα πολύ μικρά ωοθυλάκια που βρίσκονται εντός της ωοθήκης (πρωτογενή ωοθυλάκια) και βοηθά στην εκτίμηση των ωοθηκικών αποθεμάτων.
Τα επίπεδα της επομένως, μειώνονται προοδευτικά με την πάροδο της ηλικίας, μείωση που γίνεται πιο έντονη μετά το 35 έτος της ηλικίας της γυναίκας. Η μέτρηση της γίνεται με μια απλή αιμοληψία, ανεξάρτητα από την ημέρα του κύκλου, οποιαδήποτε ώρα της ημέρας, ανεξάρτητα από την λήψη τροφής.
Είναι απαραίτητη σε γυναίκες που επιθυμούν να ελέγξουν τη γονιμότητά τους, να κάνουν κατάψυξη ωαρίων ή υποβάλλονται σε διαδικασία εξωσωματικής γονιμοποίησης, καθώς βοηθά στον καθορισμό του εξατομικευμένου πρωτοκόλλου διέγερσης.
Προσοχή όμως: η ΑΜΗ δείχνει την ποσότητα και όχι την ποιότητα των ωαρίων, ούτε εκφράζει τις πιθανότητες φυσικής σύλληψης της γυναίκας από μόνη της.
Για τον λόγο αυτό τα αποτελέσματα της είναι σωστό να συνεκτιμώνται με τις υπόλοιπες εξετάσεις και να ερμηνεύονται κατά περίπτωση από τον ειδικό ιατρό αναπαραγωγής.
Το κολπικό υπερηχογράφημα αποτελεί βασικό εργαλείο του ελέγχου. Μέσα από αυτό αξιολογείται η ανατομία της μήτρας, η εικόνα των ωοθηκών και η παρουσία ωοθυλακίων.
Διάφορες ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας (δίδελφυ ή δίκερος μήτρα, διαφράγματα μήτρας), πολύποδες του ενδομητρίου ή ινομυώματα, κύστες των ωοθηκών, ενδομητριώματα, υδροσάλπιγγες ή πυοσάλπιγγες, ανακαλύπτονται με το υπερηχογράφημα.
Σημαντικός επίσης είναι ο έλεγχος του αριθμού των μικρών ωοθυλακίων – ΑFC (antrial follicle count).
Πρόκειται για μια απλή υπερηχογραφική εξέταση που ιδανικά πραγματοποιείται την 2η με 3η ημέρα του κύκλου, κατά την οποία μετράμε τα μικρά αναπτυσσόμενα ωοθυλάκια (2 με 10 mm) και βοηθά και αυτή σε συνδυασμό με την AMH, στην εκτίμηση του ωοθηκικού αποθέματος καθώς και στην διάγνωση του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών και τον προγραμματισμό της εξωσωματικής.
Πρόκειται για μια ανώδυνη και απλή εξέταση που προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες για την αναπαραγωγική λειτουργία.
Σε περιπτώσεις όπου χρειάζεται έλεγχος της βατότητας των σαλπίγγων, προτείνεται η υστεροσαλπιγγογραφία ή κάποια σύγχρονη παραλλαγή της.
Η εξέταση αυτή δείχνει αν οι σάλπιγγες επιτρέπουν τη δίοδο του ωαρίου και δίνει παράλληλα εικόνα της κοιλότητας της μήτρας. Πραγματοποιείται σε συγκεκριμένες ημέρες του κύκλου (συνήθως 5η με 12η) σε ακτινολογικό εργαστήριο και περιλαμβάνει την έγχυση σκιαγραφικής ουσίας δια μέσου του τραχήλου της μήτρας και την ακόλουθη λήψη ακτινογραφιών.
Με τον τρόπο αυτόν είναι δυνατόν να διαπιστωθούν ανωμαλίες της κοιλότητας της μήτρας (υποβλεννογόνια ινομυώματα, πολύποδες, συμφύσεις, συγγενείς ανωμαλίες και άλλα), του τραχηλικού καναλιού (ανεπάρκεια του έσω τραχηλικού στομίου, συγγενείς ανωμαλίες) και των σαλπίγγων (υδροσάλπιγγες) ενώ είναι δυνατόν να διαπιστωθεί και η βατότητα των τελευταίων.
Η υπερηχο-σαλπιγγογραφία είναι μια σύγχρονη εξεταστική μέθοδος που αποτελεί εξέλιξη των τελευταίων ετών. Η μέθοδος αυτή αναπτύχθηκε προκειμένου να αντιμετωπιστούν τα μειονεκτήματα και οι παρενέργειες της κλασικής σαλπιγγογραφίας.
Η υπερηχο-σαλπιγγογραφία χρησιμοποιεί μια ειδική υποαλλεργική σκιαγραφική ουσία που εγχύεται στη μήτρα.
Η ουσία αυτή στη συνέχεια κατευθύνεται προς τις σάλπιγγες, ενώ η όλη πορεία της παρακολουθείται σε πραγματικό χρόνο με τη βοήθεια υπερήχου.
Η σκιαγραφική ουσία είναι ειδικά σχεδιασμένη ώστε να ‘λάμπει’ στο υπερηχογράφημα, αναδεικνύοντας έτσι τη βατότητα ή όχι των σαλπίγγων.
Αν τα ευρήματα το απαιτούν, μπορεί να ακολουθήσει πιο εξειδικευμένος έλεγχος.
Η υστεροσκόπηση επιτρέπει την άμεση επισκόπηση της ενδομητρικής κοιλότητας και ενδείκνυται όταν υπάρχουν υποψίες για πολύποδες, ινομυώματα ή άλλες ενδομήτριες αλλοιώσεις.
Σε πολλές περιπτώσεις, η διάγνωση και η αντιμετώπιση μπορούν να γίνουν ταυτόχρονα.
Η λαπαροσκόπηση αποτελεί πιο εξειδικευμένη εξέταση και εφαρμόζεται όταν υπάρχει υποψία ενδομητρίωσης, συμφύσεων ή άλλων παθολογικών καταστάσεων της πυέλου.
Πρόκειται για μέθοδο που χρησιμοποιείται επιλεκτικά, όταν οι υπόλοιπες εξετάσεις δεν επαρκούν για τη διάγνωση.
Διαγνωστικός έλεγχος στον άνδρα
Ο έλεγχος της ανδρικής γονιμότητας είναι εξίσου σημαντικός και συχνά απλούστερος απ’ όσο πιστεύεται.
Η βασική εξέταση είναι το σπερμοδιάγραμμα, το οποίο αξιολογεί τον όγκο του σπέρματος, τον αριθμό, την κινητικότητα, τη μορφολογία και την ζωτικότητα των σπερματοζωαρίων. Επειδή το σπέρμα επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, η εξέταση μπορεί να χρειαστεί να επαναληφθεί. Συνήθως επαναλαμβάνεται μετά από περίπου 75 ημέρες, γιατί τόσος είναι ο μέσος χρόνος σπερματογένεσης (παραγωγή νέων σπερματοζωαρίων) στον άνδρα.
Σε ορισμένες περιπτώσεις ζητείται καλλιέργεια σπέρματος, ώστε να αποκλειστούν λοιμώξεις που μπορεί να επηρεάζουν την ποιότητά του και να γίνει αν χρειάζεται η κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία .
Όταν υπάρχουν ειδικές ενδείξεις, πραγματοποιούνται πιο εξειδικευμένες εξετάσεις, όπως ο βιοχημικός έλεγχος του σπέρματος (μέτρηση φρουκτόζης ψευδαργύρου, α-γλυκοσιδάσης), έλεγχος κατακερματισμού του DNA των σπερματοζωαρίων ή η εκτίμηση του οξειδωτικού stress, που μπορεί να επηρεάζει τη γονιμοποιητική ικανότητα.
Το DFI (DNA Fragmentation Index) είναι μια εξέταση που μετρά το ποσοστό σπερματοζωαρίων με κατεστραμμένο (κατακερματισμένο) γενετικό υλικό (DNA), έναν κρίσιμο δείκτη της ποιότητας του σπέρματος πέρα από το κλασικό σπερμοδιάγραμμα, ο οποίος σχετίζεται με την ανδρική υπογονιμότητα, την αποτυχία εμφύτευσης και τις αποβολές, καθώς το σπέρμα μπορεί να φαίνεται φυσιολογικό αλλά να έχει βλάβη στο DNA. Υψηλά επίπεδα DFI (>30%) υποδηλώνουν μειωμένη γονιμότητα, ενώ <15% θεωρείται άριστο.
Το οξειδωτικό στρες στο σπέρμα είναι μια ανισορροπία μεταξύ των ελεύθερων ριζών οξυγόνου (ROS) και των αντιοξειδωτικών, που προκαλεί βλάβες στο DNA, τη μορφολογία και την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων, αποτελώντας σημαντική αιτία ανδρικής υπογονιμότητας, αυξάνοντας τον κίνδυνο αποβολών και διαταραχών στην ανάπτυξη του εμβρύου, ενώ αντιμετωπίζεται με αλλαγές στον τρόπο ζωής και αντιοξειδωτική αγωγή
Ανάλογα με τα ευρήματα, μπορεί να χρειαστεί επιπλέον ορμονικός ή βιοχημικός έλεγχος (FSH, LH, τεστοστερόνη), καθώς και γενετικός έλεγχος (μικροελλείψεις του χρωμοσώματος Y), σε συγκεκριμένες περιπτώσεις.
Ο έλεγχος για κιρσοκήλη, κλινικά ή υπερηχογραφικά, αποτελεί επίσης σημαντικό κομμάτι της διερεύνησης, καθώς σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να επηρεάζει τη σπερματογένεση.
Εξετάσεις που αφορούν και τους δύο συντρόφους
Η υπογονιμότητα αντιμετωπίζεται πάντα ως ζήτημα του ζευγαριού. Για τον λόγο αυτό, υπάρχουν εξετάσεις που αφορούν και τους δύο συντρόφους, όπως ο έλεγχος λοιμώξεων, βασικές αιματολογικές εξετάσεις και έλεγχος γενικής υγείας.
Στα πλαίσια αυτά είναι καλό να ελεγχθεί η λειτουργία του θυρεοειδούς (TSH, FT4, FT3, T4, T3, Anti-TPO, Anti-Tg, USS θυρεοειδούς), ο μεταβολισμός του σακχάρου (σάκχαρο νηστείας, ινσουλίνη, γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, καμπύλη σακχάρου-ινσουλίνης), έλεγχος για ετερόζυγη Β-μεσογειακή αναιμία (γενική αίματος, ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης, τεστ Δρεπάνωσης, φερριτίνη) ,έλεγχος για την κυστική ίνωση (ΔF 508) καθώς και έλεγχος για τοξόπλασμα, CMV και ερυθρά.
Η συνδυαστική αξιολόγηση επιτρέπει μια πιο ολοκληρωμένη εικόνα και αποτρέπει περιττές παρεμβάσεις.
Παραπομπή στην επιτροπή του ΕΟΠΥΥ
Σε περιπτώσεις που απαιτείται υποβοηθούμενη αναπαραγωγή, είναι χρήσιμη η παραπομπή στην αρμόδια επιτροπή του ΕΟΠΥΥ., ώστε να μπορέσει το ζευγάρι να προμηθευτεί κάποια από τα φάρμακα που θα χρειαστούν για την εξωσωματική (γοναδοτροπίνες) , δωρεάν.
Ο φάκελος περιλαμβάνει συγκεκριμένα έγγραφα (ληξιαρχική πράξη γάμου, σύμφωνο συμβίωσης, συμβολαιογραφική πράξη, ασφαλιστική ικανότητα, βεβαίωση κατοικίας, φωτοτυπίες ταυτότητας) και εξετάσεις (ορμονικός έλεγχος, ανοσολογικός έλεγχος, σπερμοδιαγράμματα, υστεροσαλπιγγογραφία) τα οποία καθορίζονται με σαφήνεια.
Η σωστή προετοιμασία του φακέλου διευκολύνει τη διαδικασία και αποφεύγει καθυστερήσεις.
Ο γιατρός και η αρμόδια μαία καθοδηγεί το ζευγάρι βήμα προς βήμα, ώστε η διαδικασία να είναι όσο το δυνατόν πιο απλή και γρήγορη.
Ο διαγνωστικός έλεγχος της υπογονιμότητας δεν αποτελεί λόγο ανησυχίας, αλλά εργαλείο κατανόησης και καθοδήγησης.
Με σωστή σειρά εξετάσεων, εξατομικευμένη προσέγγιση και συνεργασία με τον ειδικό γυναικολόγο, τα περισσότερα ζευγάρια μπορούν να βρουν τον δρόμο που τους ταιριάζει.
Η γνώση και η έγκαιρη διερεύνηση δημιουργούν τις προϋποθέσεις για ξεκάθαρες αποφάσεις και ρεαλιστικές λύσεις, πάντα με σεβασμό στις ανάγκες και τον χρόνο του ζευγαριού.
